*Θεόδωρος Π. Πιπέρος
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού (ορθοκολικός) αποτελεί τον τρίτο πιο συχνά διαγνωσμένο καρκίνο στον κόσμο και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο.
Τα κυριότερα συμπτώματα του καρκίνου του παχέοςεντέρου είναι η αναιμία, η απώλεια βάρους, η αποβολή αίματος από τον πρωκτό, οι διαταραχές των κενώσεων, η αδυναμία, η καταβολή. Σε παραμελημένες περιπτώσεις μπορούν να εμφανιστούν συμπτώματα εντερικής απόφραξης (ειλεού) ή ακόμα και περιτονίτιδας (διάτρηση του παχέος εντέρου).
Η διάγνωση γίνεται συνήθως μετά από λήψη βιοψιών με κολονοσκόπηση.
Η κλινική εξέταση του ασθενούς και η λήψη λεπτομερούς ιστορικού αποτελούν κύρια στοιχεία στην αξιολόγηση της νόσου.
Αφού τεθεί η διάγνωση του καρκίνου του παχέοςεντέρου, πρέπει να γίνει σταδιοποίηση της νόσου με διενέργεια αξονικής τομογραφίας θώρακος και άνω-κάτω κοιλίας. Σε περιπτώσεις καρκίνου στο ορθό επιβάλλεται η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας πυέλου, ενώ μερικές φορές είναι απαραίτητο το ενδοορθικόυπερηχογράφημα.
Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει έναν απλό αιματολογικό έλεγχο καθώς μέτρηση καρκινικών δεικτών.
Σκοπός του παρακλινικού ελέγχου είναι η σταδιοποίησητης νόσου και η χάραξης στρατηγικής αντιμετώπισης. Όλοι οι ασθενείς συζητούνται στο ογκολογικό συμβούλιοκαι λαμβάνονται αποφάσεις ως προς το θεραπευτικό πλάνο.
Χειρουργική Θεραπεία
Οι στόχοι της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι οι παρακάτω:
➢ Αφαίρεση του όγκου
➢ Συναφαίρεση όλων των περιοχικών λεμφαδένων
➢ Καθαρά όρια εκτομής για αποφυγή τοπικής υποτροπής
➢ Αποκατάσταση της λειτουργικότητας γαστρεντερικού σωλήνα
➢ Αποφυγή διεγχειρητικών επιπλοκών
Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου οι πιθανές χειρουργικές επεμβάσεις είναι:
• Δεξιά Κολεκτομή
• Αριστερή Κολεκτομή
• Σιγμοειδεκτομή
• Εκτεταμένη δεξιά κολεκτομή
• Εκετεταμένη αριστερή κολεκτομή
• Χαμηλή Προσθία εκτομή Ορθού
• Κοιλιοπεριναϊκή εκτομή
Η σύγχρονη χειρουργική πρακτική δεν έχει στόχο μόνο την αφαίρεση του όγκου στο παχύ έντερο και το ορθό, κάτι που είναι αρκετά εύκολο. Με βάση τις μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες, γνωρίζουμε ότι η επιβίωση των ασθενών αυξάνεται όσο μεγαλύτερο αριθμό λεμφαδένων αφαιρούμε, ανεξάρτητα αν αυτοί είναι διηθημένοι ή όχι.Για το παχύ έντερο ο μικρότερος αριθμός συνεξαιρεθέντων λεμφαδένων που πρέπει να υπάρχει στο χειρουργικό παρασκεύασμα είναι 12 για να γίνει σωστή ογκολογική αξιολόγηση. Γνωρίζουμε πλέον ότι οι αρχές της χειρουργικής ογκολογίας βασίζονται στην παρασκευή των ιστών ακολουθώντας το εμβρυολογικό πλάνο ανάπτυξης του παχέος εντέρου.
Σύμφωνα με αυτές τις αρχές, όσον αφορά το παχύ έντερο η εκτομή πλέον λέγεται CME (complete mesocolicexcision), δηλαδή περιλαμβάνει ακέραιη-άθικτη αφαίρεση του μεσοκόλου στην επίμαχη περιοχή. Για να επιτευχθεί αυτό, πρέπει η απολίνωση των αγγείων να γίνεται στο σημείο έκφυσής τους (στη ρίζα τους) και επομένως προβαίνουμε σε πολύ μεγαλύτερες εκτομές σε σχέση με το παρελθόν. Σε αυτό το τελικά μεγάλο παρασκεύασμα περιλαμβάνονται όλοι οι πιθανά εμπλεκόμενοι λεμφαδένες κι έτσι ουσιαστικά περιχαρακώνουμε όλες της πιθανές οδούς λεμφαδενικήςδιασποράς του όγκου.
Αντίστοιχα για το ορθό, η σύγχρονη τεχνική λέγεται ΤΜΕ (total mesorectal excision) που αφορά αφαίρεση άθικτου ολόκληρου του μεσοορθού. Πάλι η παρασκευή των ιστών γίνεται με υψηλή απολίνωση των αγγείων (high tie).
Από τα παραπάνω συνάγεται εύκολα το συμπέρασμα ότι πλέον στη χειρουργική του παχέος εντέρου και του ορθού δεν μιλάμε σήμερα για χειρουργική των οργάνων, αλλά για χειρουργική των αγγείων.
Η τεχνική της CME και της ΤΜΕ μπορεί να γίνει τόσο με την ανοικτή χειρουργική μέθοδο όσο και λαπαροσκοπικά. Πρέπει να τονίσουμε ότι η λαπαροσκοπική δεξιά κολεκτομή είναι τεχνικά πιο δύσκολη σε σχέση με την αριστερή κολεκτομή, διότι πρέπει η παρασκευή των ιστών να φτάσει μέχρι την κάτω επιφάνεια του παγκρέατος, γεγονός που απαιτεί ιδιαίτερη χειρουργική δεξιότητα στη λαπαροσκόπηση προς αποφυγή επιπλοκών.
Σε κάθε περίπτωση κάθε ασθενής που διαγιγνώσκεται με καρκίνο παχέος εντέρου ή ορθού πρέπει να εξετάζεται από χειρουργό, να υποβάλλεται στις απαραίτητες εξετάσεις όσον αφορά τη σταδιοποίηση του όγκου και να συζητείται σε ογκολογικό συμβούλιο.
Η χειρουργική ογκολογία του παχέος εντέρου και του ορθού απαιτεί χειρουργούς με ιδιαίτερη γνώση όσον αφορά την ανατομία των οργάνων, με εμπειρία σε μεγάλες ογκολογικές επεμβάσεις και με ορθή κρίση όσον αφορά την επιλογή της κατάλληλης τεχνικής.
Οι επιπλοκές των κολεκτομών είναι σημαντικές και ιδιαίτερα επώδυνες για τους ασθενείς. Πρέπει οι ασθενείς να γνωρίζουν ότι καθένας έχει ξεχωριστά χαρακτηριστικά τόσο όσον αφορά τις ανατομικές δομές, αλλά κυρίως όσον αφορά τη σωματοδομή και τις συνοσυρές καταστάσεις.
Η χειρουργική του παχέος εντέρου και του ορθού αποτελεί για το χειρουργό πάντοτε ξεχωριστό σημείο ενδιαφέροντος. Όμως σήμερα οι εξελίξεις στη χειρουργική ογκολογία έχουν επιφέρει αλλαγές στη χειρουργική πρακτική με πιο εκτεταμένες πλέον εκτομέςμε στόχο την καλύτερη δυνατή επιβίωση των ασθενών.
* ο Θεόδωρος Πιπέρος είναιΓενικός χειρουργός
Μέλος Αντιμετώπισης Εκτάκτων Περιστατικών Νοσ. «ΜΗΤΕΡΑ»
Επιστημονικός υπεύθυνος χειρουργικού τμήματος κλινικής EUROMEDICA-ΑΘΗΝΑΙΟΝ
Συνεργάτης Ευγενίδειου Θεραπευτηρίου
